Imagem: Jens Mohr/Hallwylska Museet

Via Viento Sur

Arthur Kleinman é uma figura importante na psiquiatria e na antropologia médica. Ao longo de sua ilustre carreira, que se estende por mais de cinco décadas, ele fez contribuições substanciais para ambos os campos.

Como professor de Antropologia Médica no Departamento de Saúde Global e Medicina Social da Universidade de Harvard e professor de Psiquiatria na Harvard Medical School, Kleinman influenciou profundamente a maneira como os profissionais da área médica entendem a interação entre cultura, doença e cura. Sua extensa obra inclui livros seminais e inúmeros artigos que se tornaram textos fundamentais na antropologia médica. Esses escritos exploram o papel crucial das narrativas pessoais e culturais na formação das práticas médicas e do atendimento ao paciente.

Nos últimos anos, Kleinman tem se concentrado cada vez mais em criticar as práticas predominantes na psiquiatria, em particular a medicalização excessiva dos problemas de saúde mental e a negligência de contextos sociais e pessoais mais amplos que influenciam significativamente o atendimento ao paciente. Sua crítica defende uma abordagem mais matizada e compassiva da psiquiatria que reconheça a importância das histórias individuais dos pacientes e as dimensões socioculturais da saúde mental.

Nesta entrevista, Kleinman explora questões críticas enfrentadas pela saúde moderna. Ele discute a narrativa frequentemente negligenciada das experiências dos pacientes, critica as abordagens mecanicistas que dominam a assistência médica nos Estados Unidos e oferece reflexões reveladoras sobre o movimento global de saúde mental.

A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça o áudio da entrevista aqui [em inglês].

---

Ayurdhi Dhar: Poderia nos falar sobre seus trabalhos mais influentes: o que são narrativas da enfermidade?

Arthur Kleinman: Todo mundo que tem uma doença grave, como doença cardíaca, diabetes ou problemas de saúde mental, desenvolve uma história sobre sua experiência com a doença. Os antropólogos médicos fazem uma distinção (entre illness e disease), na qual “enfermidade” (entendida como illness) significa a experiência da pessoa com os sintomas, a busca de ajuda e a resposta ao tratamento para a doença, e “doença” (entendida como disease) é a maneira pela qual os médicos, não apenas os de orientação biomédica, mas também aqueles com tratamentos alternativos e complementares, reconstroem a experiência da doença encaixando-a em um conjunto específico de categorias.

Vou lhe dar um exemplo. Dia e noite você sente falta de ar e o médico lhe diz que você tem asma. Essa é uma reconstrução de sua experiência de chiado no peito. É uma reconstrução muito importante porque muitas vezes leva a uma intervenção eficaz, como a medicação, mas nessa reconstrução algo é removido, que é o aspecto humano da experiência da doença, a maneira como ela o afeta como ser humano. Quando você é tratado de asma, o medo da falta de ar, a ansiedade em relação ao chiado, a dificuldade de trabalhar, de manter relacionamentos conjugais, de cuidar dos filhos – tudo isso desaparece e a doença se torna um foco fisiopatológico muito restrito que permite uma intervenção técnica – são perdidos nessa transformação.

O médico não presta atenção suficiente em quem você é como pessoa, no que a doença está fazendo com você e nas limitações que você pode enfrentar ao seguir o tratamento. Pense em uma pessoa asiática ou asiático-americana que tenha pressão alta. Eles usam molho de soja para cozinhar, que tem 16% de sal. Na hipertensão, é essencial limitar a ingestão de sal. O simples fato de ser asiático-americano e seguir uma dieta baseada nas maravilhosas tradições da Coreia, da China e do Japão significa que ou toda a família muda sua orientação alimentar ou a pessoa com hipertensão será, de certa forma, excluída. Os médicos levam isso em consideração? Em geral, não.

Cada um de nós tem exemplos específicos em que um tratamento interfere em determinados aspectos de nossa vida. O médico tem de levar esses aspectos em conta porque, para seguir um regime médico, temos de poder ter uma vida.

Basta pensar nas consequências de tomar certos medicamentos para a saúde mental, como os antidepressivos, cujo uso está associado ao ganho de peso. Um ganho de peso significativo pode fazer a diferença entre sentir-se bem ou mal consigo mesmo. Se você se sentir mal consigo mesmo, isso não o ajudará a se livrar da depressão. É provável que a depressão seja mais difícil de superar. Ser consciente do contexto psicossocial em que o paciente vive é fundamental para a atenção.

Em teoria, os psicoterapeutas deveriam levar em conta o contexto, mas será que o fazem? Não o suficiente. Na medicina, a tendência é esquecer a pessoa e seu contexto e tratar você apenas como a doença. Na saúde mental, a tendência é focar em você como indivíduo e esquecer que você vive em uma família, em uma comunidade e que trabalha com outras pessoas. Deixar de lado esse contexto social pode ser a diferença entre um tratamento eficaz e um ineficaz.

Eu estava pensando na disfunção sexual como um dos efeitos colaterais dos antidepressivos. Quando você já se sente deprimido e a única coisa que lhe permitia ter intimidade com seu parceiro também se rompe, criando mais isolamento, isso não pode ajudar. Você escreveu que a maneira como treinamos os médicos, inclusive os psiquiatras, os torna cegos para as narrativas de doença dos pacientes e de suas famílias. Há também algo na cultura da medicina. Qual é o custo para o paciente e para o médico?

Temos pelo menos oito estudos que mostram que, se compararmos as habilidades de entrevista dos estudantes de medicina do primeiro e do quarto ano, em termos de sua capacidade de prestar atenção à pessoa e ao contexto social, os estudantes de medicina do primeiro ano são realmente melhores. Isso é muito preocupante.

O atual sistema de saúde dos Estados Unidos é tóxico para o bom atendimento. Ele queima os profissionais. Espera-se que os médicos prestem atendimento. Mas as estruturas que temos – o sistema de prestação de atendimento, a enorme importância das finanças na prestação de atendimento, a ideia de que os pacientes são centros de lucro – prejudicam o atendimento. Isso deixa a equipe médica de mãos atadas, mesmo que ela queira obter uma narrativa da doença.

É um sistema de atendimento construído em torno da ideia de eficiência, não de atendimento. Todas essas alegações feitas no campo da saúde mental sobre a qualidade do atendimento são francamente mentirosas. Não medimos a qualidade. Medimos a eficiência institucional.

Para medir o atendimento, seria necessário medir a qualidade das relações, a comunicação, o julgamento clínico, a tomada de decisões sobre o tratamento e os sentimentos do paciente sobre seguir ou não as orientações médicas. Tudo isso faria parte da qualidade do atendimento. Medimos a satisfação: você está satisfeito ou não? Mas essas são perguntas sem sentido.

Os psiquiatras se tornaram prescritores de medicamentos. Esse é o papel imposto a eles pelo sistema de saúde. As seguradoras de saúde preferem pagar assistentes sociais para fazer psicoterapia do que um psicólogo clínico ou psiquiatra, porque os assistentes sociais são muito mais baratos para prestar atendimento. A evidência é que eles não são diferentes em termos de resultado do atendimento.

Os resultados mais importantes vêm de estudos sobre saúde mental global em países como a Índia. Vikram Patel e Paul Farmer demonstraram que a população local, que tem formação limitada, pode ser treinada para oferecer psicoterapia, e seus resultados podem ser indistinguíveis dos de psicólogos e psiquiatras. Esse é o futuro da saúde mental: que a psicoterapia funcione de forma tão eficaz quanto a medicação. Esse é o número um. Em segundo lugar, ela não precisa ser ministrada por um psiquiatra ou psicólogo.

Queremos que os psicólogos e psiquiatras se concentrem nos pacientes que não melhoram com o tratamento comum. Esses pacientes exigem o uso sofisticado de medicamentos, psicoterapias e assim por diante. Há uma reforma radical do sistema de saúde mental: psiquiatras e psicólogos não serão os especialistas dominantes no futuro.

As estruturas sociais e a cultura da medicina e da psicologia são tão importantes quanto as estruturas sociais e a cultura dos pacientes e das famílias. Nunca as combinamos dessa forma, mas precisamos fazer isso agora; caso contrário, enfrentaremos um desastre.

Escrevi sobre o cuidado de minha falecida esposa, que morreu de Alzheimer precoce. Estamos perdendo a assistência de cuidados no sistema de saúde e estamos vendo forças poderosas na sociedade tornando muito mais difícil até mesmo a assistência de cuidados na família norte-americana. Isso tem muito a ver com gênero, como você sabe, como mulher. Os homens gostam de falar sobre cuidar, mas são as mulheres que realmente o fazem.

O sistema médico não é muito eficiente. Passei 10 anos nos EUA e um dos principais motivos que me levaram a sair de lá foi a constante ansiedade existencial de não ter assistência médica, apesar de ter seguro de saúde. Às vezes, a maneira como os médicos e os pacientes explicam o que está acontecendo é diferente. O médico pode se concentrar em um desequilíbrio químico e o paciente pode dizer que é um modo de comportamento tradicional. Você escreveu sobre esse tipo de conflito na forma como os pacientes e os psiquiatras explicavam seus problemas. Mas no mundo de hoje, com a mídia social onipresente, coisas como TDAH (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade) e transtorno dissociativo de identidade são vendidos como identidades. Há um efeito de retroalimentação na forma como as narrativas biomédicas estão mudando a experiência que as pessoas têm de si mesmas e a forma como elas vivenciam o mal-estar emocional. Como trabalhamos com as pessoas quando nossas narrativas sobre a doença mudaram tanto que um paciente pode entrar no consultório dizendo: “Eu tenho TDAH”?

Isso tem a ver com o desenvolvimento de uma classe média instruída em todo o mundo. A classe média passou a compreender a genética, a biotecnologia e os produtos farmacêuticos, além de ter melhor formação em ciência e tecnologia. Eles procuram o médico não apenas com sua experiência da doença, mas também com sua própria visão da doença.

O ideal seria que médicos e pacientes colaborassem mais. No entanto, na verdade, em vez de ser mais colaborativa, a interação entre eles geralmente leva a uma tensão maior, em que os pacientes insistem em um determinado tipo de interpretação biomédica. O médico pode discordar. Por exemplo, o estigma da depressão e da ansiedade diminuiu tanto entre a classe média mundial que agora é possível na China conversar com os jovens sobre depressão e ansiedade. Mas isso nem sempre é bom.

Os pacientes podem insistir em um diagnóstico específico. Eles podem insistir nesse diagnóstico porque ele está associado a um medicamento que desejam ou porque consideram que esse diagnóstico é menos estigmatizante do que outro. Em parte, isso é muito bom.

Em 2016, organizei um relatório do Banco Mundial chamado “Out of the Shadows” (Fora das sombras) sobre saúde mental. Minha ideia era, em parte, mostrar que a depressão era um problema muito comum em todo o mundo. Por outro lado, é igualmente importante reconhecer que cerca de 50% dos casos de depressão não requerem nenhum tipo de intervenção profissional. Eles respondem a coisas como um relacionamento de confiança, melhorar as circunstâncias sociais das pessoas, conseguir um emprego melhor, ter um relacionamento conjugal melhor, lidar com problemas sexuais, lidar com o ambiente em que você trabalha e vive, dieta, exercícios: todas essas coisas contribuem para que metade das pessoas com depressão melhore. É a outra metade que não melhora que requer intervenções médicas.

Estou sugerindo que um grande número de problemas de saúde mental responde a melhorias na sociedade, nas famílias, nas escolas e nos locais de trabalho, e esses são os tipos de intervenções sociais necessárias. A saúde mental não é apenas uma questão médica. Ela está relacionada à educação, ao local de trabalho, às famílias e às comunidades.

Nos próximos 30 anos, veremos grandes esforços para erradicar a motivação de lucro da saúde e da saúde mental. O campo da saúde mental é fundamentalmente voltado para o cuidado, não para o lucro. A linguagem necessária não é uma linguagem econômica de eficiência, mas uma linguagem humana de cuidado. Acredito que isso trará mais e mais mudanças no futuro. Precisamos nos preparar para as mudanças.

Posso citar uma muito importante. Embora os problemas mais comuns de saúde mental estejam sendo desestigmatizados, isso não aconteceu com os transtornos psicóticos. No caso da esquizofrenia e até mesmo do transtorno bipolar, quando produz mania e psicose, o estigma a nível mundial continua forte.

Em parte, isso se deve ao fato de que, tradicionalmente, temos uma visão muito pessimista da esquizofrenia: não há como voltar atrás. Essas ideias foram questionadas, como nos escritos recentes de Robin Murray. Em meu trabalho na zona rural da Índia, a experiência de ouvir vozes era muito comum e as pessoas estavam dispostas a falar sobre isso. Elas tinham sua própria ideia de por que isso estava acontecendo. Mas se eu relacionar isso com a terminologia biomédica, como “psicose” e “esquizofrenia”, isso imediatamente gera medo e estigma.

Kleinman: Temos uma antropóloga que fez um trabalho maravilhoso nesse campo, Tanya Luhrmann (veja a entrevista com Mad in America).

O trabalho de Tanya é extraordinariamente importante. Ela mostra que ouvir vozes é tão comum em determinados ambientes que até mesmo o termo alucinação está errado, pois alucinação significa uma anormalidade na percepção. Nos primeiros dias de luto por um ente querido, muitas pessoas acreditam que ouviram a voz da pessoa que acabou de morrer ou mesmo que a viram. Essas ilusões são bastante comuns e fazem parte da experiência normal. O que é luto? Trata-se de cuidar das lembranças, e essas lembranças se tornam vívidas ao ouvir vozes e ver coisas.

Essa é a inutilidade da linguagem baseada na patologia. Quando a linguagem baseada em patologia for útil, use-a; quando não for, não a use. As famílias com adolescentes no espectro do autismo se esforçam muito para normalizar essa experiência. Elas se opõem aos esforços para medicalizá-la.

Temos visto progresso nesse sentido entre a maioria dos povos das Primeiras Nações. Há uma tentativa de eliminar a linguagem baseada na patologia, porque ela faz com que tudo pareça ruim, errado e prejudicial, e usar linguagens mais tradicionais que tenham o potencial de elevar, reformar e dar uma visão mais positiva das pessoas.

As pesquisas sugerem que nas culturas não ocidentais, entre as minorias étnicas e também entre as pessoas de origem socioeconômica mais baixa nos EUA, há uma tendência de suas experiências estarem no corpo – de somatizar suas experiências. Por exemplo, entre esses grupos, a depressão se apresenta por meio de sintomas físicos, como dor nas costas ou sensação de queimação, mas em sociedades mais ricas ou ocidentais, ela se apresenta como desesperança e pavor existencial, e a experiência é psicológica.

Minha pergunta é: como diagnosticamos a depressão com base na forma como os sintomas se apresentam, podemos chamá-la de depressão se a apresentação for tão drasticamente diferente? Se eu usar uma lista de verificação comportamental para diagnosticar a depressão e os comportamentos forem completamente diferentes em outra cultura, onde está a evidência de que há uma depressão real subjacente, especialmente na ausência de marcadores biológicos?

Esse é um ponto importante. Os seres humanos têm um holismo psicofisiológico. Não há separação entre mente e corpo na experiência humana. Quando você tem problemas que chamamos de depressão ou ansiedade, você tem sintomas físicos e psicológicos. O que distingue as sociedades não é necessariamente o fato de a somatização ser mais comum no mundo não ocidental e a psicologização ser mais comum no mundo ocidental, mas o fato de que, entre a classe média educada em todo o mundo, eles estão sendo socializados em uma cultura global que está sendo cada vez mais psicologizada, está desenvolvendo sofisticação e profundidade no uso de termos psicológicos em referência à sua própria experiência.

Se passarmos da classe média alta para a classe trabalhadora, veremos uma diferença independente de raça e cultura que tem a ver com nossas formas de educação. A propósito, essa linguagem psicológica não é necessariamente “correta”. Ela está capturando um lado dos sintomas, o psicológico, mas não está prestando atenção ao somático.

As síndromes de fadiga crônica têm uma longa história que foi precedida pelo desenvolvimento do termo neurastenia em 1869. Esse termo se espalhou pelo mundo porque sugeria que o problema estava nos nervos, e não na psique, e, portanto, havia menos estigma associado a ele. Mas hoje, como as pessoas se tornaram mais psicologizadas, esse termo foi descartado e as pessoas usam a terminologia psicológica. Não há nenhuma evidência de que se você tiver depressão e usar a terminologia psicológica, o resultado será melhor do que se você tiver depressão e usar a terminologia física.

Você tem uma experiência psicofisiológica, e ela é integrada. É apenas a maneira como pensamos sobre as coisas que as separa. De onde vêm esses pensamentos? Da maneira como a biomedicina separava a mente e o corpo no passado.

Você falou sobre a importância da saúde mental global, a necessidade de levar serviços de saúde mental para países de baixa e média renda. Um de seus defensores, Vikram Patel, escreveu que alguns dos problemas nesses países são: 1) os médicos da atenção primária não identificam os transtornos mentais comuns; 2) não há triagem suficiente nos ambientes de atenção primária; e 3) não há tratamento adequado, tanto antidepressivos quanto intervenções psicossociais.

Mas no próprio Norte Global, estão sendo levantadas preocupações sobre todas essas questões. Por exemplo, Allen Frances atribuiu repetidamente o excesso de diagnósticos e os diagnósticos errôneos aos ambientes de atenção primária. As ferramentas de triagem têm sido questionadas por vários motivos, incluindo o fato de levarem ao excesso de diagnósticos, não produzirem bons resultados para os pacientes e serem desenvolvidas por empresas farmacêuticas que lucram com o excesso de diagnósticos. Quanto aos tratamentos, você mesmo escreveu que os medicamentos psicotrópicos são muito menos eficazes e têm efeitos adversos graves.

Em primeiro lugar, por que deveríamos introduzir no Sul Global coisas que já estamos começando a criticar e problematizar nos EUA, no Reino Unido e no Canadá?

Em segundo lugar, em uma recente conferência internacional, encontrei muitos psiquiatras falando sobre os determinantes estruturais da saúde mental, como pobreza, violência etc., e a importância do acesso ao atendimento para as pessoas dos países mais pobres. Mas quando perguntei: “Que atendimento?”, um palestrante murmurou algo sobre antidepressivos – como tratar o suicídio de fazendeiros, causado por políticas predatórias de empréstimo de dinheiro, neoliberalismo etc., com antidepressivos? Preocupa-me que o movimento global de saúde mental, apesar de suas promessas de prestar atenção ao contexto e aos sistemas, esteja sendo cooptado.

Eles serão cooptados. Essa é provavelmente a palavra mais importante que você usou, porque a economia política da assistência médica é parte do problema, uma parte importante, como você apontou.

Os idosos no Japão, Dinamarca, Finlândia, Alemanha, Suécia e Noruega têm acesso a auxiliares de saúde domiciliares. Nos Estados Unidos, pouquíssimas pessoas têm esse acesso porque não temos seguro para cuidados de longo prazo.

Os chineses estão tentando oferecer seguro de cuidados de longo prazo para os idosos pobres da zona rural. O seguro de saúde mental em geral é extremamente importante. O trabalho de Vikram Patel também é apropriado para os Estados Unidos, não apenas para Goa. Alguns estados usam agentes comunitários de saúde para acompanhar exatamente as questões que você levantou.

Entretanto, acho que uma solução não serve para todos. Na China, um dos problemas é que o sistema de atenção primária à saúde não funciona. Ter um sistema de atenção primária que funcione será um divisor de águas para o sistema de saúde mental, mas ele terá problemas, provavelmente o uso excessivo e abusivo de antidepressivos e assim por diante.

Mas acho que você colocou a questão muito bem. A ideia de que o Ocidente tem as respostas e que os outros obtêm as soluções do Ocidente deixou de fazer sentido. Isso faz parte da colonização de ideias.

Nós nos relacionamos com a China e a Índia de igual para igual; estamos todos juntos nisso. Uma solução na Índia pode ser uma solução nos Estados Unidos. Não quero ver os nomes de pesquisadores ocidentais como autores de artigos sobre saúde mental global, porque isso ainda é colonização. Quero ver os nomes de nossos colegas indianos, chineses e africanos. Quero ver um tipo de atendimento muito mais colaborativo.

---