Foto: O psiquiatra antimanicomial Franco Basaglia. (OP/Reprodução)

Via Viento Sur

Alguns leitores devem ter ouvido falar que o chamado “modelo Trieste” de atendimento à saúde mental tem sido ameaçado nos últimos anos, devido a ações hostis do governo local de direita. Uma petição para salvar o sistema foi lançada e assinada por profissionais de prestígio de todo o mundo.

A OMS considera esse modelo um padrão mundial para a psiquiatria comunitária, tanto que ele foi incluído em um documento de orientação sobre serviços de saúde mental comunitária.

O sistema foi elogiado pelo Dr. Allen Frances, uma lenda no campo da psiquiatria, e atraiu a atenção de fontes de notícias de prestígio. Por exemplo, há alguns anos, a BBC preparou um pequeno documentário sobre o sistema intitulado A revolução da saúde mental de Trieste: o melhor lugar para adoecer.

Essa abordagem é a base (pelo menos em teoria) de todo o sistema de saúde mental na Itália. Então, o que é exatamente o “modelo de Trieste”?

Em 2015, um historiador, o professor John Foot, escreveu uma história brilhante e de leitura obrigatória sobre essa revolução. O livro é intitulado The Man Who Closed the Asylums: Franco Basaglia and the Revolution in Mental Health Care (“O homem que fechou os manicômios: Franco Basaglia e a revolução na assistência à saúde mental”) e se concentra em como o movimento Psichiatria Democratica (ao qual me referirei como “o movimento Basagliano” ou “os Basaglianos” daqui em diante), liderado por um psiquiatra chamado Franco Basaglia e outros (especialmente sua esposa Franca Ongaro, que foi uma figura-chave aqui), revolucionou o sistema de saúde mental italiano nas décadas de 1960 e 1970.

Embora esse seja o passado, é importante entender que as premissas teóricas do movimento e sua história estão intimamente ligadas e que não se pode realmente entender a segunda sem conhecer a primeira. A teoria basagliana se desenvolveu lado a lado com as preocupações práticas que o movimento buscou abordar durante o processo de mudança e, nesse sentido, uma limitação importante que tenho nesta publicação é a impossibilidade de explicar completamente conceitos importantes, que só poderei abordar superficialmente.

Portanto, qualquer pessoa interessada no modelo de Trieste deve conhecer sua história, o que os basaglianos sempre rejeitaram da psiquiatria tradicional, mas também como eles se diferenciaram de outros movimentos críticos na psiquiatria na forma como imaginaram a mudança.

Embora a abordagem basagliana tenha tido uma influência significativa fora da Itália (por exemplo, na América do Sul), ela foi quase completamente ignorada nos Estados Unidos, e o Reino Unido tem sido, sem dúvida, o país mais resistente do mundo à prática basagliana desde a década de 1980, com uma mudança de atitude que só se tornou evidente nos últimos anos. Como um basagliano originário de Trieste e agora morando no Reino Unido, enfrento uma tarefa árdua para influenciar o mundo de língua inglesa sobre essa questão.

Uma diferença fundamental entre o sistema do Reino Unido e o sistema italiano, mesmo além de Trieste, é a legislação. As origens da atual legislação sobre saúde mental na Itália remontam a 1978, quando a “Lei 180”, também conhecida como “Lei Basaglia”, entrou em vigor. Alguns meses depois, a Lei 180 foi incorporada à legislação geral de saúde (com pequenas alterações) e deixou de existir como uma lei separada. Desde então, a legislação nacional não sofreu alterações.

A base legal é a mesma em todo o país e foi originalmente um compromisso entre diferentes partes interessadas. A reforma determinou o desmantelamento gradual de todos os hospitais psiquiátricos, proibiu a construção de novos hospitais e estabeleceu instituições alternativas, incluindo serviços de crise. O movimento Basagliano foi a força motriz por trás desse processo e atingiu a maioria de seus objetivos, tanto que alguns confundem erroneamente as ideias de Basaglia com a forma como os serviços são organizados atualmente em Trieste, onde Basaglia foi diretor do asilo antes de seu fechamento.

A legislação também regulamenta o atendimento involuntário, que é sua principal função. Na Itália, a internação involuntária em uma ala psiquiátrica de um hospital geral só pode ocorrer se a pessoa precisar de tratamento urgente, recusar o tratamento fora do hospital e não for possível encontrar uma solução alternativa. Em teoria, isso é planejado para resultar em uma negociação, que encerrará o atendimento involuntário quando se chegar a um acordo sobre o tratamento. Independentemente de onde se mora na Itália, isso dificulta muito as hospitalizações de longo prazo.

Além dos requisitos básicos mencionados acima, diferentes partes da Itália aplicam a lei, que carece de detalhes em alguns aspectos, de maneiras diferentes. O melhor exemplo de sua aplicação é, sem dúvida, Trieste. Basaglia deixou Trieste no final da década de 1970 e faleceu em 1980, mas os princípios basaglianos continuam sendo a base do atendimento à saúde mental no local.

O sistema em Trieste é organizado em torno de uma série de centros comunitários de saúde mental, cujo número tem variado ao longo dos anos. Com exceção de um breve período para um deles no momento, eles geralmente ficam abertos 24 horas por dia, 7 dias por semana. Esses espaços incluem leitos para as pessoas que precisam deles, mas também são locais onde as pessoas podem se encontrar para passar um tempo com outras pessoas, consultar um psicólogo ou outro profissional. Portanto, são serviços de crise e não-crise, de acordo com a ideia de que “liberdade é terapêutica”, que foi um dos lemas da revolução.

Há também uma ala de hospital geral (na última vez que visitei, em abril deste ano, ela tinha 7 leitos e 5 estavam ocupados, mas antes de o governo local começar a cortar serviços, esse local costumava ficar quase vazio). Não há portas trancadas e a contenção não é usada em todo o sistema de saúde mental.

Os conflitos são resolvidos por meio de negociação e compromisso. A ajuda não é estruturada em torno de caminhos de tratamento baseados em um diagnóstico (ou em conceitualizações alternativas fixas), mas na vida inteira da pessoa e em suas necessidades gerais. Isso não significa que não se considere que os distúrbios existam, nem que as intervenções técnicas não sejam usadas, mas que nós “colocamos a doença no suporte” e operamos muito além do tratamento. Isso significa que os problemas intrapsíquicos existem em um contexto social e de vida completo, e que o próprio contexto pode ser parte tanto do problema quanto da solução. A abordagem consiste em suspender o julgamento sobre a natureza exata do problema de uma pessoa no início do relacionamento e, gradualmente, ajudá-la a dar sentido à sua vida dentro de um contexto dialético.

Esses são os fatos básicos sobre o sistema e a visão de atendimento que o sustenta. A reação dos profissionais do Reino Unido a esse quadro é às vezes entusiasmada, às vezes curiosa, às vezes cética.

Para responder a perguntas e preocupações, gostaria de responder brevemente a várias objeções comuns que encontro. Espero que as linhas a seguir sirvam para reflexão e para futuras conversas.

Objeção: o modelo de Trieste não é aplicável a uma estrutura de sistema diferente.

Isso é, paradoxalmente, tanto verdadeiro quanto falso. O modelo de Trieste sempre foi um desafio às estruturas institucionais fixas, até mesmo às próprias. Se a tentativa for incorporar partes do modelo de Trieste em uma estrutura tradicional para enfraquecê-la, então estamos fazendo um bom trabalho. Se estivermos tentando tornar partes do modelo de Trieste aplicáveis a uma estrutura tradicional como uma solução para seus problemas, então essa não é mais uma abordagem basagliana. O modelo de Trieste é uma abordagem global, não uma técnica ou tratamento aplicável a uma estrutura diferente. A abordagem basagliana é uma tentativa de derrubar estruturas fixas de dentro para fora, não de ajustar melhor os tratamentos dentro delas ou de criar uma nova estrutura fixa.

Não é coincidência que o principal livro do movimento tenha sido intitulado A instituição negada, e tratava dos desafios de trabalhar em uma instituição violenta (o manicômio) que deveria ser negada com ações práticas, aberta e, por fim, destruída em favor de novas estruturas, sempre provisórias. O sistema atual em Trieste não se aplica de forma alguma ao sistema de manicômios anterior na cidade.

É disso que se trata o trabalho nesse sentido: destruir gradualmente as superestruturas inadequadas e construir outras melhores.

Objeção: o modelo de Trieste não é seguro

Uma diferença fundamental entre Trieste e o Reino Unido nesse aspecto é que, em Trieste, as tragédias tendem a ser entendidas como o resultado da falta de ajuda da estrutura institucional, que não conseguiu (por qualquer motivo) atender às necessidades da pessoa. No Reino Unido, de acordo com minha observação, as tragédias tendem a ser explicadas como resultado de uma falta de vigilância por parte das instituições em relação à pessoa doente e perigosa.

Em outras palavras, em Trieste, houve um afastamento do entendimento unívoco da loucura e das crises como perigosas. Por exemplo, a legislação italiana sobre saúde mental (com exceção da legislação forense) não se baseia no risco, mas na necessidade.

Em Trieste, isso tem um efeito profundo sobre como a segurança é criada e que tipo de ambientes e relacionamentos são construídos para alcançá-la. O trabalho realizado para abrir o manicômio de Trieste foi gradual e baseado na crença e na observação de que, à medida que as instituições eram abertas, os pacientes apresentavam melhora.

Ocasionalmente, os profissionais do Reino Unido me dizem que, como “as pessoas se apresentam melhor” em Trieste, esse sistema não pode ser aplicado aos contextos do Reino Unido, onde as pessoas se apresentam em condições muito deterioradas. Nesse sentido, é fundamental que primeiro discutamos se as instituições violentas têm efeito sobre a forma como as pessoas se apresentam. A suposição de trabalho dos basaglianos sempre foi que sim, elas têm. No Reino Unido, alguns acreditam que a instituição (por exemplo, o hospital fechado) não tem efeito nesse sentido. Estou firmemente convencido da perspectiva basagliana.

O modelo de Trieste não é seguro apesar da porta aberta. A porta aberta é um meio de criar segurança, e é precisamente por causa da abordagem aberta de Trieste que ele é mais seguro.

Então, quais são os resultados da abordagem de segurança de Trieste em comparação com a abordagem do Reino Unido?

Embora o oeste do País de Gales tenha uma população maior, os custos dos serviços são semelhantes. Não houve suicídios nas instalações domiciliares em Trieste, em comparação com 7 suicídios em hospitais psiquiátricos em West Wales em um período de cinco anos.

A ocupação de leitos é de 71% em Trieste, em comparação com mais de 100% em West Wales. Isso ocorre em um contexto de serviços de crise fortemente focados na vigilância (Reino Unido) versus serviços fortemente focados na hospitalidade (Trieste).

Um desafio importante para essa mudança, em muitos sistemas ao redor do mundo, é como a responsabilidade clínica é entendida. Isso geralmente se baseia na suposição um tanto hipócrita, a meu ver, de que a liberdade é principalmente um risco e a coerção é principalmente um caminho para a segurança. Assim, se ocorrer uma tragédia após uma ação coercitiva (direta ou indiretamente), presume-se que os clínicos envolvidos na ação coercitiva fizeram o que podiam, ao passo que se for tentado um caminho não coercitivo e ocorrer uma tragédia, os clínicos envolvidos serão responsabilizados por não coagir o paciente.

Qualquer movimento em direção ao modelo de Trieste (mas também qualquer rejeição a ele) precisa encontrar uma maneira de resolver esse problema.

Objeção: liberdade significa negligência

Muitos profissionais de língua inglesa, quando ouvem sobre a rejeição da coerção psiquiátrica, pensam em Thomas Szasz. Havia uma grande diferença entre Basaglia e Szasz: o primeiro era contra a violência institucional, independentemente da instituição responsável por ela, e criou várias alternativas antes de fechar o hospital psiquiátrico em Trieste. Se alguém precisar de um leito em Trieste, há leitos disponíveis (o Reino Unido nem sempre tem essa sorte, nem no número de leitos disponíveis nem em sua natureza).

Szasz não construiu ou ofereceu nada além de rejeitar a coerção psiquiátrica (mas não outras formas de coerção) e estar aberto à ideia de prática privada ou filantropia.

As duas propostas não poderiam ser mais diferentes.

Infelizmente, existem serviços ruins em muitas partes da Itália porque os governos locais não investem neles, mas isso não pode ser atribuído às ideias basaglianas, que devem ser avaliadas onde são bem aplicadas.

Objeção: o modelo de Trieste só pode ser aplicado na cultura de solidariedade de Trieste, ou em cidades pequenas como Trieste.

Quando Basaglia assumiu o cargo de diretor do asilo em Trieste, não havia um sistema comunitário de saúde mental em funcionamento. Havia também uma forte resistência à mudança por parte da população local.

Trieste costumava ter o nível mais alto de suicídios da Itália. Isso diminuiu significativamente ao longo das décadas. O sistema comunitário foi construído do zero e foi um resultado, não um ponto de partida, da revolução.

O que é conhecido como Doença Mental Grave existe tanto em cidades pequenas quanto em grandes; isso também se aplica a crises de saúde mental. Embora a estrutura exata de um sistema basagliano tenha de ser adaptada às circunstâncias locais, os princípios básicos são universais.

O modelo de Trieste, e o que ele representa, é um assunto muito complexo e exigiria muito mais do que esta revisão introdutória para discuti-lo de forma abrangente. Por enquanto, espero que esta postagem do blog tenha sido um ponto de partida útil para os interessados em aprender mais sobre o assunto.

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