Foto: Palafitas na cidade de Santos. (Fábio Moraes/Reprodução)

Via Sin Permiso

As culturas ocidentais defendem há muito tempo a ideia de que todas as pessoas nascem iguais. Mas, no mundo real, nossas vidas não contam com igualdade de oportunidades nem de recursos. Essa distinção foi apontada com ironia em 1894 pelo escritor Anatole France, que escreveu que “a lei, em sua majestosa igualdade, proíbe tanto aos ricos quanto aos pobres dormir debaixo de pontes, mendigar nas ruas e roubar pão”. Os ricos, é claro, não precisam de nada disso, enquanto os pobres muitas vezes não têm outra opção. E a desigualdade econômica não fez senão se agravar nas últimas décadas, especialmente nos EUA. Em 1976, o 1% mais rico da população americana detinha 9% da riqueza do país; hoje, detém cerca de 30%. Essa tendência se repete em todo o mundo.

Uma das consequências para o número crescente de pessoas em situação de pobreza é o agravamento de sua saúde, e as razões não são tão óbvias quanto se poderia imaginar. Sim, um nível socioeconômico (NSE) mais baixo implica menor acesso à assistência médica e morar em bairros mais propensos a doenças. E sim, à medida que os degraus mais baixos da escala socioeconômica foram ficando mais lotados, o número de pessoas com problemas de saúde aumentou. Não se trata simplesmente de uma questão de saúde precária para os pobres e de uma certa melhora na saúde para todos os demais. Começando por Elon Musk no topo, cada degrau que se desce na escala está associado a um pior estado de saúde.

A relação entre a desigualdade socioeconômica e a saúde precária vai além do simples acesso aos serviços de saúde e de viver em condições mais perigosas. Menos da metade das variações na saúde ao longo dessa escala de NSE e saúde pode ser explicada por riscos como o tabagismo, o consumo de álcool e a dependência de fast-food, ou por fatores protetores como seguros e matrículas em academias. No Reino Unido, amplos estudos de longo prazo sobre os riscos em grupos específicos, liderados pelo epidemiologista Michael Marmot e conhecidos como os estudos de Whitehall, demonstraram isso claramente. Além disso, essa escala, ou gradiente, existe em países com sistema de saúde universal; se a disponibilidade dos serviços de saúde fosse realmente a responsável, o acesso universal deveria fazer com que o gradiente desaparecesse. Deve haver algo mais, algo bastante poderoso, associado às desigualdades e capaz de provocar problemas de saúde.

Esse fator parece ser as consequências psicossociais estressantes de um baixo nível socioeconômico (NSE). A psicóloga Nancy Adler, da Universidade da Califórnia em São Francisco, e seus colegas demonstraram que a forma como as pessoas avaliam sua situação, em relação à dos outros, é pelo menos tão preditiva da saúde ou da doença quanto qualquer medida objetiva, como o nível de renda real. A pesquisa indica que a saúde precária tem tanto a ver com se sentir pobre quanto com ser pobre. Os epidemiologistas Richard Wilkinson e Kate Pickett, da Universidade de Nottingham e da Universidade de York, na Inglaterra, respectivamente, completaram esse quadro com detalhes, demonstrando que, embora a pobreza seja prejudicial à saúde, a pobreza em meio à abundância — a desigualdade — pode ser pior segundo praticamente qualquer indicador: mortalidade infantil, expectativa de vida geral, obesidade, taxas de homicídios e muito mais. A saúde é especialmente prejudicada quando se é constantemente lembrado do que não se tem.

Basicamente, as sociedades mais desiguais têm pior qualidade de vida. Tanto entre países quanto entre os estados dos EUA, uma maior desigualdade — independentemente dos níveis absolutos de renda — prediz índices mais elevados de criminalidade, incluindo homicídio, e taxas mais altas de encarceramento. A isso somam-se índices mais elevados de bullying escolar, mais gravidez na adolescência e níveis mais baixos de alfabetização. Há mais problemas psiquiátricos, alcoolismo e uso de drogas, bem como níveis mais baixos de felicidade e menor mobilidade social. E há menos apoio social: uma hierarquia acentuada é a antítese da igualdade e da simetria que alimentam a amizade. Esse panorama coletivo sombrio ajuda a explicar o fato de enorme importância de que, quando a desigualdade aumenta, a saúde de todos é prejudicada.

É aqui que o problema afeta tanto os ricos e aqueles que têm, quanto aqueles que não têm. Com o aumento da desigualdade, eles costumam dedicar mais recursos para se isolarem do mundo que vive debaixo das pontes. Ouvi o economista Robert Evans, da Universidade da Colúmbia Britânica, chamar isso de “secessão dos ricos”. Eles dedicam a maior parte de seus próprios recursos a condomínios fechados, escolas particulares, água engarrafada e alimentos orgânicos caros. E doam grandes quantias de dinheiro aos políticos que os ajudam a manter seu status. É estressante construir muros grossos para manter afastado tudo o que causa estresse.

Saber que esses fatores psicológicos e sociais influenciam a biologia da doença é uma coisa. Demonstrar exatamente como esses fatores estressantes causam estragos no interior do corpo é outra coisa bem diferente. Como o status socioeconômico e a desigualdade “penetram sob a pele”? Acontece que os pesquisadores deram passos significativos em direção a uma resposta. Aprendemos muito sobre como a pobreza afeta a biologia, e a parte da crescente disparidade de desigualdade que preocupa as pessoas é a pobreza extrema. Os cientistas conseguiram rastrear conexões fisiológicas desde a desigualdade externa até três áreas internas fundamentais: a inflamação crônica, o envelhecimento cromossômico e a função cerebral.

Uma carga pesada

A forma de conceber a biologia da doença sofreu uma revolução na década de 1990, quando o falecido Bruce McEwen, da Universidade Rockefeller, introduziu o conceito de carga alostática. Nossos corpos enfrentam constantemente desafios impostos pelo ambiente, e nos mantemos saudáveis quando superamos esses desafios e retornamos a um estado de referência, ou homeostase. Tradicionalmente, essa visão levou os cientistas a se concentrarem em órgãos específicos que lidam com desafios concretos. A alostase oferece uma perspectiva diferente: os desafios fisiológicos provocam adaptações de amplo alcance em todo o corpo. Um dedo do pé infectado, por exemplo, não causará apenas inflamação na ponta do pé, mas também alterações mais amplas que abrangem desde a energia obtida da gordura abdominal até a química cerebral relacionada à sonolência. À medida que esse desgaste biológico continua, ele faz com que diversas partes do corpo funcionem abaixo de seu nível ideal, o que pode ser tão prejudicial à saúde quanto o mau funcionamento de um único órgão.

Teresa Seeman, da Universidade da Califórnia em Los Angeles, partiu dessa ideia e a aplicou a todo o organismo, medindo diversos biomarcadores de desgaste, entre eles o aumento da pressão arterial, o colesterol, os lipídios no sangue, o índice de massa corporal, os indicadores moleculares de hiperglicemia crônica e os níveis de hormônios do estresse. Ela demonstrou que esse conjunto de medidas díspares prevê de forma muito confiável a saúde física e a mortalidade.

Pesquisas recentes de Seeman e outros autores associam um baixo nível socioeconômico a uma elevada carga alostática, já que o corpo se encontra em uma batalha constante e infrutífera para retornar a um estado normal e sem estresse. Essas descobertas destacam uma questão importante: enquanto o nível socioeconômico de um adulto prediz o desgaste alostático, o nível socioeconômico durante a infância deixa uma marca mais profunda que perdura por toda a vida. Um baixo nível socioeconômico predispõe o corpo dos jovens a um “envelhecimento” prematuro. Os cientistas também identificaram fatores protetores. Embora crescer em um bairro carente agrave a relação entre um baixo nível socioeconômico e a carga alostática, ter a sorte de contar com uma mãe que dispõe do tempo e da energia necessários para oferecer uma criação muito afetuosa reduz os efeitos negativos.

O estresse, em qualquer de suas formas, pode produzir esses efeitos. Ele não precisa estar relacionado ao dinheiro, mas costuma estar ligado a situações sociais. Meu próprio trabalho com babuínos que vivem em liberdade na savana da África Oriental demonstrou esse efeito. Nos grupos de babuínos, a posição que um animal ocupa na hierarquia social gera mais ou menos estresse. Se você é um babuíno de posição inferior — uma situação socialmente estressante —, seu corpo apresenta anomalias prejudiciais na secreção de glicocorticoides, que são hormônios do estresse, como o cortisol. O corpo também apresenta alterações prejudiciais nos sistemas gonadal, cardiovascular e imunológico.

Nas hierarquias animais e humanas, essas mudanças induzidas pelo estresse afetam a saúde por meio de um processo fundamental: a inflamação crônica. Poucas coisas são exemplos melhores de uma faca de dois gumes biológica do que a inflamação. Após uma lesão tecidual, a inflamação contém o dano e inicia a reparação celular. No entanto, a inflamação crônica generalizada causa danos moleculares em todo o corpo, e estudos demonstraram que ela contribui para doenças que vão desde a aterosclerose até o Alzheimer. Trabalhos recentes (incluindo os meus próprios, focados na inflamação do sistema nervoso) indicam que níveis crônicos elevados de estresse podem favorecer a inflamação crônica. Nas pessoas, a pobreza infantil eleva o limiar pró-inflamatório do organismo na idade adulta, com maior expressão de genes inflamatórios e níveis mais elevados de marcadores inflamatórios, como a proteína C reativa, o que está associado a um maior risco de infartos.

Trata-se de efeitos de longo prazo: perdas econômicas maiores durante a Grande Recessão predizem níveis mais elevados de proteína C reativa seis anos depois. Os seres humanos compartilham essas vulnerabilidades com outros primatas que vivem em circunstâncias de desigualdade. O trabalho de Jenny Tung, da Universidade de Duke, mostra mais marcadores de inflamação crônica em macacos rhesus de baixo status em comparação com os animais socialmente dominantes de um grupo. Esses estudos destacam a relação direta entre os fatores de estresse social e os efeitos biológicos nocivos, uma vez que tal relação ocorre em uma espécie que não apresenta as alterações nos fatores de risco relacionados ao estilo de vida — como o aumento das taxas de tabagismo e consumo de álcool — que frequentemente observamos em pessoas que se encontram presas em situações de baixo status.

Envelhecimento prematuro do DNA

Os avanços na compreensão das vias pelas quais o gradiente entre o nível socioeconômico e a saúde se manifesta no organismo também vieram por meio de uma medida muito sensível do envelhecimento: o estado dos telômeros, que são os trechos de DNA localizados nas extremidades dos cromossomos.

Os telômeros ajudam a manter a estabilidade dos nossos cromossomos; os biólogos moleculares gostam de dizer que eles se assemelham às pontas de plástico dos cadarços que evitam que eles se desfiem. Sempre que os cromossomos se duplicam para a divisão celular, os telômeros encurtam; quando encurtam demais, as células não conseguem mais se dividir e perdem muitas de suas funções saudáveis. O encurtamento dos telômeros é contrariado pela enzima telomerase, que reconstrói essas extremidades. Portanto, o estado dos telômeros de uma célula diz muito sobre sua “idade” biológica, e os telômeros encurtados, que produzem cromossomos desfiados e vulneráveis, parecem ser uma versão molecular do desgaste.

A biologia dos telômeros se uniu à fisiologia do estresse em um estudo de 2004 liderado pela psicóloga da saúde Elissa Epel e pela bióloga molecular Elizabeth Blackburn, ambas na época na U.C.S.F.; Blackburn ganhou o Prêmio Nobel em 2009 por seu trabalho pioneiro sobre os telômeros. Elas examinaram 39 pessoas que viviam com estresse severo no dia a dia: mulheres que cuidavam de crianças com doenças crônicas. A descoberta transcendental foi que os glóbulos brancos dessas cuidadoras apresentavam telômeros encurtados, atividade reduzida da telomerase e elevado dano oxidativo em proteínas e enzimas. (A oxidação pode inativar a telomerase.) Quanto mais prolongada era a doença da criança, maior era o estresse relatado pelas mulheres e mais curtos eram seus telômeros, mesmo depois que os pesquisadores levaram em conta fatores potencialmente de confusão, como dieta e tabagismo. Normalmente, os telômeros encurtam a um ritmo mais ou menos constante nas pessoas, e os cálculos mostraram que os telômeros dessas mulheres haviam envelhecido aproximadamente uma década a mais — e, às vezes, até mais — do que os do grupo com baixo nível de estresse.

Essa descoberta desencadeou uma enxurrada de estudos que a corroboravam e demonstravam que fatores estressantes — entre os quais se incluem a depressão maior, o transtorno de estresse pós-traumático e a experiência de discriminação racial — podem acelerar o encurtamento dos telômeros. Como era de se esperar, um nível socioeconômico (NSE) mais baixo na infância também é um indicador de telômeros mais curtos na idade adulta; a percepção de má qualidade do bairro, testemunhar ou sofrer violência, a instabilidade familiar (como divórcio, morte ou prisão de um dos pais) e outras características de uma situação desfavorável nos primeiros estágios da vida estão relacionadas a esses extremos cromossômicos encurtados mais tarde na vida. Se você passar a infância na pobreza, é provável que, ao chegar à meia-idade, seus telômeros sejam aproximadamente uma década mais velhos do que os de pessoas que tiveram uma infância mais privilegiada.

Assim, desde o nível macro dos sistemas corporais completos até o nível micro dos cromossomos individuais, a pobreza encontra uma maneira de causar desgaste. A maioria dos estudos sobre o comprimento dos telômeros compara os “pobres” com os “não pobres”, assim como os estudos que comparam a carga alostática; no entanto, os poucos estudos que examinam todo o espectro da desigualdade, degrau a degrau do baixo status, mostram que cada degrau que se desce na escala do nível socioeconômico (NSE) muito provavelmente agrava esses marcadores biológicos do envelhecimento.

Fora de controle

Descer esses degraus também altera o cérebro e o comportamento, de acordo com uma grande quantidade de estudos neurobiológicos recentes. Meu laboratório vem se dedicando há mais de um quarto de século a estudar como o estresse crônico afeta o cérebro de roedores, macacos e seres humanos. Juntamente com outros laboratórios, descobrimos que uma área-chave é o hipocampo, uma região fundamental para a aprendizagem e a memória. O estresse prolongado ou a exposição a níveis excessivos de glicocorticoides prejudicam a memória ao reduzir a excitabilidade do hipocampo, enfraquecer as conexões entre os neurônios e inibir a geração de novos neurônios. Na amígdala, uma área do cérebro fundamental para o medo e a ansiedade, o estresse e os glicocorticoides intensificam essas duas reações. Em vez de atenuá-las, como ocorre no hipocampo, nessa região que promove o medo, eles aumentam a excitabilidade e ampliam as conexões neuronais. Em conjunto, essas descobertas ajudam a explicar por que o transtorno de estresse pós-traumático atrofia o hipocampo e aumenta o tamanho da amígdala. Outra área afetada é o sistema mesolímbico da dopamina, que é crucial para a recompensa, a antecipação e a motivação. O estresse crônico altera esse sistema, e o resultado é uma predisposição à anedonia, característica da depressão, e uma maior vulnerabilidade ao vício.

O excesso de glicocorticoides também afeta o córtex pré-frontal (CPF), fundamental para o planejamento de longo prazo, a função executiva e o controle dos impulsos. No CPF, o estresse social e os níveis elevados de glicocorticoides enfraquecem as conexões entre os neurônios, o que dificulta sua comunicação. A mielinização, o processo que isola os cabos entre os neurônios e, portanto, os ajuda a transmitir sinais mais rapidamente, é afetada. O volume celular total da região diminui e a inflamação crônica é ativada.

O que acontece quando o córtex pré-frontal (PFC) é afetado dessa forma? São tomadas decisões pésimas e impulsivas. Pensemos no “desconto temporal”: ao escolher entre uma recompensa imediata e outra maior se esperarmos, o atrativo de esperar diminui à medida que aumenta o tempo de espera. Normalmente, o córtex pré-frontal é eficaz no combate a essa falta de visão de longo prazo. No entanto, o estresse acentua o desconto temporal; quanto maior o estresse acumulado, menor é a ativação do córtex pré-frontal em experimentos que exigem o adiamento da gratificação. Para as pessoas que se afundam cada vez mais na desigualdade, um córtex pré-frontal menos ativo torna mais difícil para o cérebro escolher a saúde a longo prazo em vez do prazer imediato. Esse efeito neurológico poderia explicar por que pessoas com um nível mais alto de estresse na vida, em geral, ganham mais peso e fumam e bebem mais do que aquelas com menos fatores estressantes.

Essas mudanças na CPF também ocorrem em crianças. Em estudos independentes, Martha Farah, da Universidade da Pensilvânia, e W. Thomas Boyce, professor emérito da U.C.S.F., observaram que crianças na pré-escola de nível socioeconômico mais baixo costumam apresentar níveis elevados de glicocorticoides, uma CPF mais fina e menos ativa, além de deficiências no controle de impulsos e na função executiva, que dependem da CPF. Esses efeitos se acentuam à medida que as crianças crescem. Na adolescência, um nível socioeconômico mais baixo prediz um menor volume do CPF. Na idade adulta, um NSE baixo prediz decisões com um desconto temporal mais pronunciado.

Algumas dessas observações levantam a complicada questão do ovo e da galinha. As alterações cerebrais poderiam levar a más decisões, que, por sua vez, levariam a uma maior pobreza, em vez do contrário. Mas as pesquisas sugerem que as causas e os efeitos seguem na direção oposta: o NSE e a desigualdade influenciam primeiro a função do CPF e, em seguida, surgem outras consequências negativas.

Por exemplo, o nível socioeconômico das crianças na pré-escola previa o funcionamento do CPF; poucas crianças de cinco anos caem na pobreza por desperdiçarem seu salário em álcool e cavalos. Outra evidência vem de um estudo de 2013 realizado por Jiaying Zhao, da Universidade da Colúmbia Britânica, e seus colegas. Eles examinaram agricultores indianos cuja situação econômica varia de acordo com a estação do ano. À medida que o nível socioeconômico dos indivíduos passava do mais baixo, durante a época de plantio, para o mais alto, após a colheita, ocorriam melhorias no funcionamento da função de descontos temporários.

Para mim, a evidência mais importante vem de pesquisas nas quais a percepção que as pessoas tinham de seu nível socioeconômico foi reduzida devido ao desenho do experimento. Posteriormente, esses indivíduos aplicaram um desconto temporal mais acentuado. Em um estudo de 2012, os participantes jogaram um jogo de azar entre si, com quantidades diferentes de recursos iniciais. Os participantes “pobres” mostraram-se mais propensos a pedir empréstimos com base em rendas futuras e menos receptivos a dicas úteis sobre a estratégia do jogo.

Em outro estudo, os participantes a quem foi pedido que imaginassem situações de perda econômica (em comparação com situações neutras ou vantajosas) aplicaram um desconto temporal mais acentuado em uma tarefa não relacionada. Em outra pesquisa, os participantes foram levados a imaginar seus encargos financeiros ao pensar em um conserto caro no carro; o desempenho cognitivo não variou nos participantes de alto nível socioeconômico, mas diminuiu nas pessoas mais pobres.

Por que uma sensação transitória de ter um nível socioeconômico mais baixo induz mudanças cognitivas típicas desse nível no mundo real? Uma explicação é que se trata de uma resposta racional, já que é difícil pensar em economizar dinheiro para a velhice quando mal se consegue comprar comida. A pobreza torna o futuro menos relevante.

Mas há também uma explicação convincente relacionada ao estresse: o planejamento de longo prazo e o controle dos impulsos esgotam o córtex pré-frontal (CPF). Se aumentarmos a “carga” cognitiva dos participantes com tarefas exigentes que dependem do CPF, eles se tornam mais propensos a descumprir a dieta. Ou então é possível — e os cientistas já fizeram isso — aumentar a carga cognitiva tentando os participantes que estão de dieta com lanches, o que faz com que obtenham piores resultados nos testes que dependem do CPF. Não está claro até que ponto isso representa um “esgotamento” literal do CPF em nível metabólico, em comparação com uma diminuição da motivação.

De qualquer forma, um nível socioeconômico (NSE) mais baixo gera uma preocupação econômica crônica que distrai e esgota. É difícil se destacar em uma tarefa psicológica, como, por exemplo, subtrair uma série de números, ou em uma tarefa mais importante, como controlar o consumo de álcool, quando se está preocupado em pagar o aluguel. Uma descoberta do estudo sobre reparos de carros corrobora essa interpretação. Quando os participantes se deparavam com um conserto de custo insignificante, tanto os participantes com NSE baixo quanto aqueles com NSE alto obtiveram o mesmo desempenho nas tarefas cognitivas.

É claro que precisamos compreender melhor as consequências biológicas da desigualdade e aprender maneiras mais eficazes de tratar as sequelas que ela deixa na saúde. Mas, francamente, hoje em dia já sabemos o suficiente. Sabemos o suficiente para que a situação nos provoque indignação moral. É indignante que, se as crianças nascem em uma família desfavorecida, já estejam predispostas a ter saúde precária no momento em que começam a aprender o alfabeto. Não deveria ser necessário medir a inflamação ou o comprimento dos cromossomos para demonstrar que isso está errado, mas, se for, que assim seja, para o bem da ciência.